2岁后儿童维生素A、D和钙怎么补
自从2016年全球营养性佝偻病预防和管理指南出台后，在门诊经常听到家长问：2岁后儿童维生素A和D怎么补？钙怎么补？
我国目前尚无关于2岁后人群如何预防的指南，指南正在制定过程。本文根据中国营养学会《中国居民膳食营养素参考摄入量》（2013）和2016年全球营养性佝偻病预防和管理指南做初步解读。
要回答上述问题首先需要知道维生素A、D、钙每天需要量是多少？它们从哪里来源？
营养素摄入不足和过多均有生病风险，日常生活说的“标准”指推荐摄入量，达到这个标准能满足大部分人的需要。
可以通过查血清总25-羟维生素D水平，对维生素D营养进行以下分类。
缺乏，<30 nmol/L （ < 12ng/mL）
不足，30～50 nmol/L（12～20ng/mL）
充足，>50 nmol/L（>20 ng/mL）
佝偻病是持续维生素D缺乏在儿童骨骼的表现！
维生素D中毒：
毒性的定义为高钙血症和血清25-羟维生素D >250 nmol/L，伴有高尿钙和PTH抑制。
在无法进行25OHD化验时，如果存在高钙血症且服用药物剂量的维生素D，同时存在PTH抑制，则可支持维生素D中毒的诊断。
如果PTH化验也无法进行，此时如出现高钙血症症状且服用药物剂量的维生素D，应考虑维生素D中毒可能。
短期或长期大剂量摄入VitD可引起中毒，VitD中毒剂量的个体差异较大。
一般小儿每日服用 2万-5万IU（500-1250ug），或每日2000IU/kg（50ug/kg），连续数周或数月可发生中毒。
敏感小儿每日4000IU/kg(100ug/kg)，连续1-3月可中毒。
预防维生素D缺乏如何补？
2016年营养性佝偻病预防和管理全球专家共识建议在没有强化食品地区常规补充。
我国目前尚无全国维生素D缺乏流行病学资料，但是局部资料较多证据。营养性佝偻病是维生素D长期缺乏在骨骼的表现，由于维生素D主要靠日光照射由自体合成，目前2岁以上儿童户外活动普遍不够，建议按照中国营养学会推荐坚持每天补充400IU。
血浆维生素A的水平可代表体内VA营养状况,但不能说明体内贮存。液相色谱法/串联质谱是金标准。
正常范围：1.05umol/L-2.56umol/L
边缘型VA缺乏（可疑亚临床缺乏或VA不足）：0.7-1.04 umol/L
VA缺乏: <0.7umol/L
预防维生素A中毒：
急性中毒:成人一次剂量超过100万IU，儿童一次剂量超过30万IU即可能发生急性中毒。早产儿摄入5700IU，一周内可出现中毒症状；
亚急性和慢性中毒：有报道摄入维生素A ＞2.5万IU/d 6年，或＞10万IU/d 6月以上可出现中毒症状；
致畸：胎儿8周内妊娠妇女摄入VitA ＞1万IU/d 有可能诱发胎儿畸形。
预防维生素A缺乏如何补？
预防维生素A缺乏：在国外发达国家能从膳食中获得足够的维生素A，不需要补充。在全球７０多个发展中国家1岁以上儿童采用每4~6月一次口服大剂量维生素A２０万（相当于每天补充1111~1666IU/天）预防维生素A缺乏（6~12月龄一次口服10万），对预防失明和降低5岁以下儿童死亡率取得很好效果。
我国2000~2002年做过2次全国流行病学调查，儿童维生素A缺乏呈轻度流行（9.3%），以边缘型缺乏为主，目前在国家级贫困县已经开展营养包（包括维生素A等多种微量营养素）干预多年，但是尚无人群维生素A预防的指南。可以根据流行病学资料和中国营养学会膳食推荐指南进行预防。
我国2岁以下补充维生素AD预防佝偻病的同时使维生素A缺乏得到预防。2岁以上儿童由于膳食摄入种类丰富使维生素A缺乏风险得到改善，但是不吃奶制品和蔬菜少会明显增加维生素A缺乏的风险。如果你的生活地方属于维生素A缺乏不流行的地区，膳食摄入富含维生素A食物足够，则不需要补充；如果不足则需要补充，推荐按照中国营养学会膳食推荐标准，补充膳食摄入不足部分。
对于0-6个月和6-12个月的婴儿，按照吃母乳含量充足的钙摄入量分别为200和260 mg/天。
1-18岁儿童，饮食中钙摄入量低于300mg/天会增加佝偻病风险，而且与血清中25-羟维生素D水平无关。
对于1岁以上的儿童，专家小组建议按照以下标准，分类饮食中的钙摄入量。
充足，>500 mg/天
不足，300-500 mg/天
缺乏，<300 mg/天
注意：钙营养没有很好的生物学标志来衡量，通过膳食摄入估算有一定局限性，目前尚无数据说明预防佝偻病的最低钙摄入量，目前观察到饮食中钙摄入量低于300mg/天会增加佝偻病风险，钙摄入量高于300mg/天未见佝偻病发生。
预防钙缺乏如何补？
由于钙没有生物标志，所以全球尚无流行病学资料，我国是从摄入奶制品不够推测钙缺乏广泛存在。2016年全球营养性佝偻病预防和管理指南认为单独钙缺乏也可以引起营养性佝偻病。因此建议所有儿童每天喝牛奶５００ｍｌ（体重偏胖的儿童可以喝低脂奶）可提供钙５００ｍｇ，加上其他食物就能满足钙的需要；农村儿童需要多吃豆制品；如果儿童对牛奶过敏或不耐受导致奶制品不足、或者豆制品摄入不足,则需要补充达到总量至少500mg（膳食加补充）。